Nos 10 anos desde que a farmacêutica Gilead introduziu pela primeira vez um tratamento inovador para a hepatite C, uma onda de novas terapias foi utilizada para curar milhões de pessoas em todo o mundo do vírus transmitido pelo sangue.
Hoje, 15 países, incluindo o Egipto, o Canadá e a Austrália, estão no bom caminho para eliminar a hepatite C nesta década, de acordo com a organização sem fins lucrativos Center for Disease Analysis Foundation. Cada um deles realizou uma tenaz campanha nacional de detecção e tratamento.
Mas o arsenal de medicamentos, que gerou dezenas de milhares de milhões de dólares para as empresas farmacêuticas, não aproximou os Estados Unidos da erradicação da doença.
A hepatite C, que é transmitida pelo sangue, inclusive pelo uso de drogas intravenosas, causa inflamação do fígado, embora as pessoas possam não apresentar sintomas durante anos. Apenas uma fração dos americanos que têm o vírus tem conhecimento da infecção, embora muitos desenvolvam a doença mortal.
Um curso de medicação com duração de oito a 12 semanas é fácil. Mas aqueles que correm maior risco, incluindo aqueles que estão encarcerados, sem seguro ou sem-abrigo, têm dificuldade em navegar no sistema de saúde americano para tratamento.
Daqueles diagnosticados nos Estados Unidos desde 2013, apenas 34% foram curados, de acordo com um estudo. análise recente pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças.
“Não estamos fazendo progresso”, disse a Dra. Carolyn Wester, diretora da divisão de hepatites virais da agência. “Temos modelos de atendimento que funcionam, mas é um mosaico”.
Francis Collins, que liderou os Institutos Nacionais de Saúde durante décadas até se aposentar em 2021, tem liderado uma iniciativa da Casa Branca destinada a eliminar a doença.
Numa entrevista, ele disse que foi motivado pelas lembranças de seu cunhado, Rick Boterf, que morreu de hepatite C pouco antes da introdução das novas curas. Boterf, um amante da natureza, suportou cinco anos de insuficiência hepática à espera de um transplante, e mesmo esse procedimento não foi suficiente para salvá-lo do vírus destrutivo.
“Quanto mais eu olhava para isso, mais parecia impossível desistir”, disse Collins.
A iniciativa, que constava da proposta do presidente Biden última proposta de orçamento, está pedindo cerca de US$ 5 bilhões para estabelecer um contrato de “assinatura” de cinco anos. O governo federal pagaria uma taxa fixa e, em troca, receberia medicamentos para cada paciente inscrito para tratamento.
Vários estados já utilizam contratos de subscrição semelhantes, com sucesso limitado. Louisiana foi a primeira a implementar tal plano, em 2019, e relatou um aumento significativo em pessoas tratadas através do Medicaid e em instalações correcionais. Mas o número de tratamentos no estado diminuiu durante a pandemia e não se recuperou. Agora, perto do fim do seu contrato de cinco anos, a Louisiana tratou apenas metade das pessoas que pretendia alcançar.
O Dr. Collins reconheceu que um acordo nacional de compra de medicamentos como o da Louisiana, por si só, não seria suficiente para mudar a situação.
“Qualquer pessoa que tente dizer: ‘Ah, é apenas o custo do medicamento, é a única coisa que atrapalha’, não analisou essas lições com atenção”, disse ele. Para o efeito, a proposta também prevê uma campanha de 4,3 mil milhões de dólares para sensibilizar, formar médicos e promover tratamento em centros de saúde, prisões e programas de tratamento de drogas.
Carl Schmid, que dirige o Instituto de Políticas sobre o VIH e a Hepatite, uma organização sem fins lucrativos, disse estar preocupado com o facto de a proposta da Casa Branca se concentrar demasiado nos preços dos medicamentos. “O verdadeiro problema é que você precisa encontrar dinheiro para divulgação, testes e fornecedores”, disse ele.
Os defensores dizem que alguns estados reuniram esforços robustos, como o Novo México, que tem ligado ao tratamento populações de difícil acesso, em grande parte sem apoio federal.
“O Novo México é uma das nossas estrelas”, disse Boatemaa Ntiri-Reid, especialista em políticas de saúde da Aliança Nacional de Directores Estaduais e Territoriais da SIDA.
Andrew Gans, que gerencia o programa estadual de hepatite C, disse que estima-se 25.800 residentes precisaram de tratamento, e que seriam necessárias múltiplas estratégias para erradicar a doença antes do final desta década. “Você não pode fazer isso através de apenas uma porta.”
Na cidade de Ruidoso, no sudeste do Novo México, Christie Haase, enfermeira, trabalhava numa pequena clínica privada há apenas duas semanas quando um paciente com enzimas hepáticas anormais deu positivo para hepatite C.
Tal como muitos prestadores de cuidados primários, a Sra. Haase não foi treinada para tratar a hepatite C e ofereceu-se para encaminhar o paciente para um gastroenterologista. Mas nenhum deles atuava na cidade e o paciente relutava em viajar para Albuquerque, a três horas de distância.
“Eu não sabia para onde ir a partir daí”, disse Haase.
Um dos maiores obstáculos à eliminação da hepatite C é que os especialistas mais qualificados para tratar a doença são muitas vezes os menos acessíveis aos pacientes, especialmente aqueles que não têm claro qualquer abrigo estávelambos os fatores de risco para infecção.
Mesmo quando os encaminhamentos são possíveis, eles exigem consultas de acompanhamento que os pacientes podem faltar e copagamentos que talvez não tenham condições de pagar.
Então, em vez de entregar o paciente, a Sra. Haase participou de uma videoconferência com outros provedores rurais, onde apresentou o caso e médicos mais experientes recomendaram mais exames e medicamentos. A reunião fez parte de um programa chamado ECHO (Extensão para Resultados de Cuidados de Saúde Comunitários), que o Dr. Sanjeev Arora, um gastroenterologista, desenvolveu no início dos anos 2000 para conectar médicos de cuidados primários em áreas escassamente povoadas com especialistas.
O Dr. Arora, que mais tarde fundou o Projecto ECHO, sem fins lucrativos, para promover o modelo em todo o mundo, estimou que o programa do Novo México forneceu tratamento para a hepatite C a mais de 10.000 pacientes. “Isso realmente mudou o jogo”, disse ele.
Cuidado atrás das grades
Poucas pessoas correm maior risco de contrair hepatite C do que aquelas que estão encarceradas. Um estudo recente Estima-se que mais de 90.000 pessoas nas prisões estaduais dos EUA estejam infectadas, 8,7 vezes a prevalência de pessoas fora do sistema correcional.
Durante muitos anos, as prisões do Novo México fizeram um bom trabalho no rastreio da hepatite C e um péssimo trabalho no tratamento. Mais que 40 por cento dos prisioneiros foram infectados., a prevalência mais elevada de qualquer sistema correcional estatal, mas não havia fundos disponíveis para o tratamento necessário. As prisões racionaram então os medicamentos, negando mesmo medicamentos aos reclusos acusados de infracções disciplinares. Em 2018, de cerca de 3.000 presos infectados, apenas 46 receberam tratamento.
Isso mudou em 2020, quando os legisladores estaduais atribuíram 22 milhões de dólares especificamente para tratar prisioneiros com hepatite C. O Departamento de Correções do Novo México também providenciou a compra dos medicamentos com grandes descontos através do programa federal de preços de medicamentos 340 B.
Mas alguns prisioneiros continuaram a recusar tratamento, por isso o Estado recrutou pessoas encarceradas para conquistá-los. Desde 2009, o Projeto de educação de paresNuma colaboração entre o Projecto ECHO e o departamento penitenciário, treinou mais de 800 pessoas para aconselhar outras pessoas sobre como prevenir infecções e receber tratamento.
Em Maio passado, educadores de pares encarcerados em todo o estado assistiram a uma videoconferência para discutir as razões pelas quais os seus colegas reclusos estavam relutantes em procurar tratamento e partilhar as suas abordagens para aliviar essas preocupações.
Daniel Rowan, que agora dirige o Programa de Educação Prisional, já havia sido encarcerado. Ele disse que o programa percorreu um longo caminho para melhorar o relacionamento entre os presidiários e seus prestadores de serviços médicos, embora continue sendo “um conjunto de desafios, para dizer o mínimo”.
Entre 2020 e 2022, o número de pessoas encarceradas que recebem tratamento para a hepatite C quadruplicou, para mais de 600. No ano passado, a Assembleia Legislativa do Estado do Novo México destinou outros 27 milhões de dólares para sustentar o esforço.
Outro grupo que é essencial alcançar são as pessoas com histórico de uso de drogas intravenosas: Dois terços das pessoas recentemente infectadas já havia injetado drogas, de acordo com o CDC
No Novo México, onde a dependência de opiáceos é um flagelo geracional, os programas de redução de danos estão profundamente integrados no departamento de saúde pública do estado. O estado legalizou a troca de seringas há mais de 25 anos e foi o primeiro a permitir a distribuição de naloxona.
No início do ano passado, uma clínica de saúde pública municipal em Las Cruces combinou o tratamento da hepatite C com os serviços existentes, incluindo troca de seringas e prescrições de buprenorfina, um tratamento para a dependência de opiáceos. Durante o ano seguinte, uma proporção menor do que o esperado de pacientes no programa de buprenorfina apresentou resultado positivo para hepatite C, o que o oficial de saúde Dr. Michael Bell atribuiu, em parte, a mudanças no uso de drogas. Pessoas que antes injetavam heroína agora fumam fentanil, limitando a sua exposição a agulhas inseguras que poderiam transmitir o vírus. O CDC acredita que esta mudança também contribuiu para uma ligeira diminuição nas novas infecções por hepatite C em todo o país, o que caiu 3,5 por cento em 2022.
Ainda não é suficiente
Apesar dos esforços em nível estadual, não existe um sistema de rastreamento para medir com precisão o número de pessoas curadas. Em 2022, os maiores prestadores atenderam pouco mais de 2.200 pessoas. O estado estimou que seria necessário tratar 4.000 pessoas naquele ano para permanecer no caminho certo.
Tal como noutros estados, os médicos do Novo México também lutam para persuadir os pacientes a regressar e iniciar o tratamento. Alguns países aprovaram um teste rápido que permite o diagnóstico e o início do tratamento numa única consulta. O teste está sob revisão acelerada nos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA e espera-se que os dados estejam prontos neste verão, disse um porta-voz da agência.
A iniciativa do presidente também estava no orçamento do ano passado, mas os legisladores ainda não introduziram legislação para financiá-la e poderá haver poucas oportunidades para a aprovar antes das eleições de Novembro.
O Escritório de Orçamento do Congresso está avaliando um projeto de lei quanto ao seu impacto no orçamento. O Dr. Collins reconheceu que os legisladores no Congresso poderiam opor-se ao preço, mas argumentou que isso acabaria por salvar não só vidas, mas também dinheiro.
Em um artigo publicado pelo National Bureau of Economic ResearchUm grupo de cientistas estimou que a iniciativa evitaria 24.000 mortes na próxima década e pouparia 18,1 mil milhões de dólares em custos médicos para pessoas com hepatite C não tratada.
“Este é um programa de redução do défice a longo prazo”, disse o Dr. Collins. “Só não esperem qualquer redução do défice este ano.”
