Se você já teve problemas para obter uma receita, é provável que tenha encontrado um gerente de benefícios de farmácia.
Essas empresas, conhecidas como PBMs, desempenham um papel crucial, mas muitas vezes oculto, na decisão de quais medicamentos você pode obter e quanto terá de pagar pessoalmente. São intermediários no enlouquecedoramente complexo sistema de saúde americano, trabalhando em nome do seu empregador ou de programas de seguros governamentais como o Medicare, que cobrem a maior parte dos custos dos medicamentos prescritos.
O trabalho do PBM é economizar dinheiro com seus medicamentos. Mas o The New York Times descobriu que os três maiores PBMs muitas vezes fazem você pagar mais do que deveria.
Aqui está o que você deve saber sobre seu PBM e como saber se eles estão cobrando demais de você.
Como posso saber qual PBM possuo?
A maioria dos americanos confia em um dos três grandes PBMs: CVS Caremark, Express Scripts ou Optum Rx. Mesmo se você tiver um PBM menor como a Prime Therapeutics, poderá ser afetado pelas práticas de negócios dos três gigantes. (Isso ocorre porque muitos PBMs menores delegam algumas de suas negociações com empresas farmacêuticas e farmácias aos seus concorrentes maiores.)
Isso é diferente do seguro saúde que cobre consultas médicas ou internações hospitalares. Embora normalmente você possa escolher seu plano de saúde durante o período de inscrições abertas do seu empregador a cada ano, seu PBM é escolhido para você.
Você geralmente recebe um cartão de identificação pelo correio que mostra qual PBM você possui. Ou talvez você precise perguntar ao departamento de recursos humanos do seu empregador.
Se você tiver o Medicare, poderá escolher um plano de seguro a cada ano, mas o site do governo que permite comparar planos não identifica qual PBM está vinculado a qual plano. Você pode receber pelo correio um cartão de identificação que identifica seu PBM ou pode tentar ligar para o seu plano Medicare.
O que meu PBM faz?
Seu PBM afeta você mais diretamente ao escolher quais medicamentos seu seguro cobrirá e decidir quanto você pagará do próprio bolso por eles.
O PBM cria uma lista de medicamentos cobertos, conhecida como formulário. Ele também decide quais medicamentos irá encorajá-lo a tomar, tornando-os mais baratos para você. Isso desencoraja você de tomar outros medicamentos, tornando-os mais caros ou criando barreiras, como exigir que você experimente outros medicamentos primeiro. Sua seguradora ou empregador aprova as recomendações do PBM.
Meu PBM está me sobrecarregando?
Se os custos diretos dos seus medicamentos parecerem elevados, pode ser difícil determinar qual o ator do sistema de saúde que é o culpado. Às vezes, a culpa pode ser do seu empregador ou da seguradora, e não do seu PBM, porque eles oferecem benefícios mesquinhos. Mas existem vários cenários comuns em que as práticas comerciais de PBM são a principal razão para pagar demasiado.
Os PBMs às vezes forçam os pacientes a tomar um medicamento de marca, mesmo que uma versão genérica mais barata esteja disponível. Se você está pagando muito por um medicamento de marca, pergunte ao seu médico ou farmacêutico se há uma alternativa mais barata para a qual você pode mudar.
Mesmo quando você toma um genérico, seu PBM pode forçá-lo a pagar mais do que custaria se você pagasse com seu próprio dinheiro (sem usar seguro) na farmácia local ou on-line. Isto acontece frequentemente com medicamentos genéricos para doenças crónicas como o cancro ou a esclerose múltipla.
Confira opções para pagar seus medicamentos do próprio bolso, em vez de usar seu seguro. Esses incluem BomRxque lista os preços nas farmácias perto de você, ou no Custo da marca da empresa farmacêutica cubana Plusuma farmácia online que vende centenas de medicamentos.
Quem pode me ajudar?
Uma boa regra: converse com seu farmacêutico.
“Conheça-os. Descubra o nome do farmacêutico e certifique-se de que eles sabem o seu”, disse Stephen Giroux, um farmacêutico independente no norte do estado de Nova York que é um crítico ferrenho dos PBMs. “Sabemos quais são os preços. Podemos sugerir preços mais baixos. -alternativas de custo”.
Os farmacêuticos estão entre os poucos profissionais do sistema que têm uma visão clara de como os PBMs fazem os pacientes pagarem mais. Muitas vezes, eles podem intervir em seu nome se o seu PBM solicitar que você pague mais do que deveria. Por exemplo, seu farmacêutico pode sugerir que você desista do seguro para obter um preço mais baixo ou indicar um cupom do fabricante que pode economizar dinheiro.
Se você receber medicamentos por correspondência de uma farmácia afiliada ao seu PBM, como a Accredo, que faz parte da mesma empresa da Express Scripts, ainda pode valer a pena visitar a farmácia local para ver quais opções você tem.
Se tiver uma fatura elevada de um medicamento que não pode pagar, também pode perguntar à sua farmácia se pode pagar em prestações.
Posso alterar os PBMs?
Isso depende.
Se você tiver seguro através de seu empregador, não poderá trocar de PBMs. Mas você pode reclamar com seu empregador. Comece conversando com os recursos humanos. Em muitos casos, as queixas dos trabalhadores sobre os elevados custos que enfrentam por um determinado medicamento são a única forma de o empregador descobrir que existe um problema.
Se você possui o Medicare e deseja alterar o PBM, pode escolher um novo plano para o próximo ano. Você precisará fazer algumas pesquisas para ter certeza de que está realmente escolhendo um PBM diferente, uma vez que muitos planos do Medicare usam os mesmos PBMs.
Como você tem tantas opções de planos do Medicare, o melhor conselho é se concentrar no que você pode descobrir sobre os benefícios de um plano, os medicamentos que ele cobre e quanto você pagará por medicamentos específicos a cada mês. Todas essas informações podem ser encontradas em site do Medicare.
