A aprovação, na sexta-feira, pela Food and Drug Administration, de dois tratamentos inovadores de terapia genética para a anemia falciforme trouxe um raro momento de esperança e celebração às pessoas com esta angustiante doença sanguínea.
Mas não há um caminho claro para o novo terapias (tratamentos únicos tão eficazes em ensaios clínicos que foram aclamados como curas) para chegar aos países onde vive a grande maioria das pessoas com anemia falciforme. Pouco depois da aprovação, seus fabricantes anunciaram preços de etiqueta na casa dos milhões de dólares: 3,1 milhões de dólares para Lyfgenia, fabricado pela Bluebird Bio, e 2,2 milhões de dólares para Casgevy, fabricado pela Vertex Pharmaceuticals.
Lyfgenia será lançada nos Estados Unidos. O vértice foi priorizar a aprovação vencedora em seis países ricos (Estados Unidos, Itália, Grã-Bretanha, França, Alemanha e Arábia Saudita) que, para uma estimativaEles abrigam 2% da população mundial de células falciformes.
Três quartos dos pacientes com anemia falciforme no mundo estão na África Subsaariana. Acredita-se que vários milhões deles estejam doentes o suficiente para serem elegíveis para as novas terapias, em comparação com cerca de 20 mil nos Estados Unidos.
Muitos pacientes africanos têm acompanhado de perto as notícias online sobre o sucesso dos tratamentos em ensaios clínicos. Na Tanzânia, a informação sobre Casgevy espalhou-se há alguns meses através de um grupo de WhatsApp que Shani Mgaraganza criou para mães de crianças com anemia falciforme. Seu filho, Ramadhani, de 12 anos, e sua filha Nasra, de 10, sofrem desse distúrbio hereditário, que causa episódios de dor aguda e danifica seus órgãos. Ele disse que a terapia parecia um milagre.
“Todo mundo dizia: ‘Graças a Deus nossos filhos vão ficar bem’”, disse ele.
Então as mães souberam quanto provavelmente custaria. “Seriam milhares de milhões de xelins da Tanzânia”, disse Mgaraganza. “Ninguém pode pagar por isso. “Foi desmoralizante.”
A questão do acesso é uma prioridade para Jennifer Doudna, cientista da Universidade da Califórnia, Berkeley, que partilhou o Prémio Nobel de Química pelo pioneirismo no método de edição genética, CRISPR, que sustenta o Casgevy. “Não estará amplamente disponível hoje”, disse ele. “Agora que temos essa aprovação, realmente precisamos descobrir como vamos abri-la para mais pessoas”.
Dois factores principais colocam-no fora do alcance dos pacientes em África.
Primeiro, o preço: os tratamentos são demasiado caros para os governos que lutam para pagar os serviços básicos de saúde. Em alguns casos, pode haver custos adicionais substanciais, tais como a permanência prolongada de um paciente no hospital para terapia genética.
A segunda barreira é a infra-estrutura médica: a administração do tratamento é um processo que dura meses em centros médicos que podem realizar transplantes de células estaminais. Os pacientes devem ter células colhidas e transportadas para um laboratório para produção, passar por uma quimioterapia exaustiva e suportar uma longa internação hospitalar.
“Um medicamento que requer tantos recursos pode não ser apropriado em muitos lugares onde a quantidade de recursos de saúde é mais limitada”, disse o diretor científico da Vertex, Dr. David Altshuler.
Ele disse que a empresa está trabalhando para desenvolver abordagens mais baratas e fáceis para tratar pacientes com anemia falciforme em todo o mundo, incluindo uma pílula simples, que ainda não foi testada em humanos. “Isso vem acontecendo há muito tempo e sinto que estamos no início da próxima fase”, disse ele.
Um porta-voz da Bluebird Bio, Jess Rowlands, disse que era “a triste realidade” que a infraestrutura necessária para tais terapias genéticas “não existe em grande parte do mundo”. A Bluebird “continuará a investir em abordagens que possam apoiar o acesso global no futuro”, disse ele.
Muitas vezes, novos medicamentos são lançados nos países ricos anos antes de chegarem às zonas mais pobres do mundo. As disparidades foram exacerbadas nos últimos anos, à medida que uma onda de terapias de ponta com preços surpreendentes transformou a vida dos pacientes nos países ricos. A Vertex, em particular, tem enfrentado críticas por manter os seus medicamentos pioneiros para a fibrose cística fora do alcance de milhares de pacientes em países de baixa renda.
Os fabricantes cobram preços elevados mesmo quando é claro que os países de baixos rendimentos não podem pagar esses custos para proteger a sua capacidade de exigir preços mais elevados em locais como os Estados Unidos e a Europa.
A Dra. Obiageli Nnodu, diretora de um programa de células falciformes na Universidade de Abuja, na Nigéria, discutiu a nova terapia genética com alguns de seus pacientes. É uma fonte de alegria, disse ele, “mas está a apenas um passo de distância”.
Acredita-se que a mutação que causa a anemia falciforme tenha surgido há 7.000 anos na África Ocidental. (Em todo o mundo, a maioria das pessoas que sofrem da doença são de ascendência africana.) Tornou-se mais comum em locais onde a malária era endémica porque uma única cópia do gene protege contra a infecção pela malária. Mas duas cópias do gene fazem com que os glóbulos vermelhos se deformem em forma de foice, o que pode bloquear os vasos sanguíneos, causando dores excruciantes, acidentes vasculares cerebrais e outros problemas que encurtam a vida.
Casgevy modifica o DNA dos pacientes para corrigir a causa subjacente de sua doença. Num ensaio clínico, eliminou ataques de dor durante 29 de 31 pacientes com células falciformes.
As dúvidas sobre o acesso estendem-se aos Estados Unidos, onde muitas pessoas com a doença são pobres e vivem em estados que não expandiram os seus programas Medicaid.
Aqueles que puderem receber Casgevy nos Estados Unidos e em outros países de alta renda irão a centros médicos credenciados para realizar transplantes de células-tronco. quase 200 Os programas clínicos em oito países (a grande maioria nos Estados Unidos e nenhum em África) receberam esse selo de aprovação da Fundação para a Acreditação da Terapia Celular, um grupo sediado nos EUA que avalia hospitais.
As células dos pacientes coletadas nesses hospitais serão transportadas para uma fábrica nos Estados Unidos ou na Europa. Lá, os cientistas usarão o sistema de edição genética CRISPR-Cas9 para desativar um gene chave. Esta é a primeira terapia aprovada usando CRISPR.
Este processo complexo e dispendioso está muito longe do nível de cuidados disponível actualmente para a maioria dos pacientes africanos com anemia falciforme.
Poucos países africanos realizam exames rotineiros de células falciformes em recém-nascidos, algo que é padrão nos países ricos. Se não forem diagnosticadas, essas crianças perdem um tratamento crucial com penicilina que pode prevenir a pneumonia que muitas vezes mata pacientes falciformes quando bebês. Na Nigéria, Estima-se que até metade das crianças com anemia falciforme morram antes de seu quinto aniversário.
Além disso, muitos não têm acesso a um medicamento chamado hidroxiureia, que mantém os glóbulos vermelhos redondos e reduz episódios de dor intensa. Esse medicamento custa cerca de 7 dólares por paciente por mês na Nigéria, o que ainda o mantém fora do alcance de muitas famílias, disse o Dr. Nnodu. Muitos de seus pacientes têm dificuldade em pagar até mesmo por analgésicos básicos, como ácido fólico e analgésicos, disse ele.
Até às novas terapias genéticas, a única cura para a anemia falciforme era um transplante de medula óssea, no qual os pacientes tinham as suas células estaminais removidas e substituídas por células saudáveis de um dador que não tinha células falciformes. O procedimento é reservado apenas para os casos mais graves porque nem sempre funciona e é arriscado; isso mata 5 a 20 por cento daqueles que sofrem com isso, dependendo da idade.
Vários centros médicos na África Subsaariana começaram recentemente a realizar transplantes de medula óssea para pacientes com anemia falciforme, mas apenas um punhado de pacientes africanos ricos pode pagar por isso.
Em Dodoma, capital da Tanzânia, o Hospital Benjamin Mkapa realizou cinco transplantes até agora, tendo o governo suportado a conta de cerca de 50 mil dólares por paciente. Stella Malangahe, hematologista de lá, disse que seus pacientes costumam perguntar quando o hospital começará a oferecer terapia genética. Ela não tem resposta.
Um pequeno mas crescente número de pacientes africanos viaja para a Índia para realizar transplantes de medula óssea, onde são mais baratos e os hospitais têm mais experiência na sua realização. O Fortis Memorial Research Institute em Gurugram, nos arredores de Nova Deli, realizou tais transplantes em quase 100 pacientes africanos com anemia falciforme, de acordo com o Dr. Vikas Dua, chefe de hematologia pediátrica.
Mgaraganza, a mãe tanzaniana que trabalha num banco em Dar es Salaam, mudou-se temporariamente com a família para a Índia em Setembro para que os seus dois filhos pudessem receber transplantes lá. Ela doou células-tronco saudáveis e as crianças foram submetidas à quimioterapia e infundidas com as novas células. A conta final de dois transplantes pode ser de US$ 80 mil, e ele ainda está tentando descobrir como conseguir o dinheiro.
As crianças estão lutando com os efeitos colaterais dos medicamentos para transplante. Mgaraganza teria preferido que eles recebessem terapia genética, sobre a qual ficou sabendo assistindo a vídeos no YouTube. Mas os seus filhos não podiam esperar até que alguém encontrasse uma forma de o trazer para África, disse ele.
Nkem Azinge, gestor de projetos governamentais em Abuja, na Nigéria, tem poupado dinheiro para pagar um transplante de medula óssea na Índia. Aos 34 anos, ele sabe que está a uma década da expectativa de vida média de um paciente nigeriano com anemia falciforme e que cada crise de dor que sofre prejudica ainda mais seus órgãos. Agora, ele está debatendo se suspenderá seu plano na Índia e, em vez disso, tentará encontrar uma maneira de obter terapia genética no exterior.
“Se eu tivesse a oportunidade de fazer isso, faria porque vivo com uma dor inimaginável”, disse ele.
Além da indústria, outros grupos de investigação, incluindo os Institutos Nacionais de Saúde e a equipa do Dr. Doudna em Berkeley, estão a desenvolver técnicas que tornariam a terapia genética para as células falciformes mais barata e mais fácil de administrar. Mas os especialistas alertam que ainda não foi comprovado que estas abordagens funcionam e que ainda faltam muitos anos para serem implementadas.
A população de pacientes em África com anemia falciforme continuará a crescer à medida que o rastreio e o acesso a intervenções básicas se expandem e menos crianças morrem na infância. Isso aumentará as chances de que duas pessoas com o traço genético falciforme tenham um filho que possa ter a doença hereditária.
O Dr. Léon Tshilolo trata pacientes com anemia falciforme num hospital em Kinshasa, capital da República Democrática do Congo. Alguns lutam para arrecadar até US$ 7 por mês para medicamentos básicos; dois viajaram para o exterior para receber transplantes de medula óssea. Cada vez mais, as pessoas perguntam sobre terapias genéticas.
“Meus pacientes jovens, adolescentes, têm Internet”, disse ele, “e dizem: ‘Doutor, vi que algumas pessoas que têm isso estão sendo completamente curadas. Quando isso chegará em Kinshasa?’”
