Em junho de 2021, o plano de seguro para funcionários do estado da Carolina do Norte pagou 2.800 pessoas tome medicamentos para perder peso.
No ano passado, ele pagou cerca de 25 mil. Drogas como Wegovy custam ao Plano de Saúde do Estado da Carolina do Norte US$ 100 milhões No ano passado, surgiu aparentemente do nada e passou a representar 10% dos seus gastos com medicamentos prescritos.
“Isto é algo que nunca previmos”, disse Dale Folwell, tesoureiro do estado, cujo gabinete administra o plano de saúde.
Alarmada com o aumento dos custos, a diretoria do plano de saúde votou quinta-feira encerrar toda a cobertura de medicamentos para perda de peso, incluindo o Wegovy, que é responsável pela grande maioria dos seus gastos em medicamentos para obesidade. O plano continuará a cobrir versões dos medicamentos para pessoas com diabetes.
Nos últimos anos, os medicamentos supressores do apetite ganharam popularidade porque são extraordinariamente eficazes em ajudar os pacientes a perder peso. A pesquisa sugere que os medicamentos podem se pagar ou até mesmo economizar dinheiro no longo prazo, evitando ataques cardíacos e derrames que levam a enormes contas hospitalares.
Mas para os empregadores e os planos de saúde que cobrem a maior parte dos custos dos medicamentos prescritos, a conta destes medicamentos é esmagadora e agora precisa de ser paga. Nos últimos meses, o sistema da Universidade do Texas e a rede hospitalar Ascensão Eles pararam de pagar medicamentos aos seus trabalhadores. Aqueles que continuam a cobrir os medicamentos estão a impor novas restrições destinadas a reduzir custos. A Clínica Mayo, por exemplo, oferecerá agora um benefício vitalício de apenas US$ 20.000 medicamentos para seus funcionários.
O Medicare, em comparação, não cobre medicamentos prescritos para perda de peso, mas cobre cirurgias para perda de peso.
Na Carolina do Norte, a votação de quinta-feira para acabar com a cobertura parecia ser a primeira no país por um plano de saúde estatal. O plano utiliza fundos estatais para pagar a maior parte dos custos dos medicamentos prescritos para 740.000 funcionários públicos, professores, reformados e suas famílias.
O plano estadual de saúde está em dificuldades financeiras. No ano passado, sua posição de caixa diminuiu US$ 250 milhões. Os curadores que votaram pelo fim da cobertura disseram que tinham o dever de fazer o melhor para o maior número de pessoas.
“Nossa responsabilidade como fiduciários é para com o plano estadual de saúde”, disse Rusty Duke, um administrador. “Estamos falando de um número pequeno de pessoas em relação a todos os membros”.
A cobertura para medicamentos para perda de peso terminará em 1º de abril, a menos que seja alcançado um acordo de última hora para reduzir custos.
Para continuar tomando medicamentos para perder peso, os pacientes terão que pagar do próprio bolso. Os medicamentos podem custar mais de 16.000 dólares por ano sem cobertura de seguro, uma perspectiva assustadora para trabalhadores cujo salário médio anual é US$ 56.000. A maioria dos pacientes recupera o peso perdido se parar de tomar os medicamentos.
Nas últimas semanas, os responsáveis dos planos de saúde estatais exploraram se poderiam cortar custos impondo restrições sobre quem poderia obter os medicamentos, mas foram informados de que não o poderiam fazer sem perder 54 milhões de dólares em descontos este ano dos fabricantes de medicamentos.
Jessica Uhrick-Rieger, uma funcionária pública de 44 anos, começou a tomar Wegovy em outubro de 2022. Desde então, ela perdeu 45 quilos e não tem mais pré-diabetes. Mas você não poderá pagar o preço de tabela da Wegovy de US$ 1.349 por mês.
“Isso é mais do que minha hipoteca”, disse ele.
Folwell, presidente do conselho de administração do plano de saúde, que não votou na quinta-feira, tem falado abertamente sobre os gastos insustentáveis do plano em medicamentos para perda de peso. (Fora de seu trabalho diário, ele está concorrendo como republicano ao governo da Carolina do Norte em uma plataforma política que prioriza a substância ao invés do estilo.)
Fale sobre o dilema que o plano de saúde enfrenta em termos fáceis de entender: Por exemplo, se o plano tivesse coberto medicamentos sem limites este ano, o custo seria suficiente para pagar um Aumento salarial de 0,5 por cento para todos os funcionários do estado. E ele tem fortemente criticado A Novo Nordisk, fabricante do Wegovy, pelo que chama de manipulação de preços. O plano tem gasto cerca de US$ 800 por mês por paciente para Wegovy, enquanto os pacientes são responsáveis por um copagamento médio mensal de US$ 37.
“Não estou questionando a eficácia disso”, disse ele. “Estou me perguntando do que eles estão nos acusando.”
A porta-voz da Novo Nordisk, Allison Schneider, classificou a decisão dos curadores de encerrar a cobertura de “irresponsável” e acrescentou que a empresa tem trabalhado com autoridades estaduais de planos de saúde para abordar preocupações sobre custos. “Não apoiamos seguradoras ou burocratas que insiram o seu julgamento nestas decisões médicas”, disse ele.
Alguns na Carolina do Norte vêem uma amarga ironia no facto de a Novo Nordisk fabricar e embalar Wegovy em Clayton, Carolina do Norte, a uma curta distância de carro dos escritórios do governo onde os responsáveis dos planos de saúde estaduais estão a tentar descobrir como pagar pelo medicamento.
Os críticos da empresa chamaram a atenção para as dezenas de milhões de dólares em incentivos que a Novo Nordisk recebeu tanto do estado como do condado onde as suas fábricas estão localizadas.
“Isso certamente acrescenta insulto à injúria”, disse Ardis Watkins, diretor executivo da Associação de Funcionários Estaduais da Carolina do Norte, um grupo que faz lobby em nome dos membros dos planos de saúde estaduais. “O nosso clima económico, que se tornou tão atraente para as empresas se instalarem aqui, está a ser usado para fabricar um medicamento que é tremendamente marcado.”
Schneider disse que a Novo Nordisk emprega mais de 2.500 habitantes da Carolina do Norte e investiu mais de US$ 5 bilhões em despesas de capital no estado.
A equipe do plano estadual de saúde tem monitorado de perto o crescimento dos gastos de Wegovy. Há cerca de um ano, tornou-se o medicamento mais caro do plano de saúde, ultrapassando o gasto máximo de longa data do plano, o antiinflamatório de grande sucesso Humira.
“De repente, Wegovy estava à solta”, disse Sonya Dunn, gestora de um plano de saúde que analisa rotineiramente relatórios que mostram que os gastos com medicamentos prescritos pelo plano atingiram novos máximos.
O Plano de Saúde do Estado da Carolina do Norte tem sido mais negligente do que outros empregadores e programas de seguros na forma como cobre medicamentos para obesidade. Até recentemente, os pacientes podiam obter cobertura sem fornecer documentação de que tinham o índice de massa corporal ou certas condições médicas que a Food and Drug Administration tinha aprovado para serem elegíveis para os medicamentos.
Os funcionários do plano pagam prêmios mensais que variam de US$ 25 para um indivíduo a US$ 720 para uma família. O plano não aumenta os prêmios para os associados há sete anos; uma prioridade, disse Folwell, recrutar jovens trabalhadores para ingressar e permanecer no governo estadual. Se a cobertura de medicamentos para perda de peso continuasse sem limites, os responsáveis dos planos de saúde previram que os prémios aumentariam em 50 dólares por mês no próximo ano.
Meghan Ray, funcionária pública que assume Wegovy, disse que ficou desapontada com o voto dos curadores. Ele começou o Wegovy há dois anos por causa de uma condição médica que poderia colocar sua visão em risco se ele pesasse muito. Desde então, ele perdeu 32 quilos e parou de tomar remédios para pressão arterial.
Ray, 41, que falou na reunião do conselho na quinta-feira, disse temer que eventualmente tenha que se submeter a outra cirurgia de redução de estômago, que custaria caro ao plano de saúde estadual, porque ela não tinha dinheiro para pagar por isso. . para Wegovy.
“O estado não me paga o suficiente para poder pagar”, disse ele em entrevista. “É mais importante poder pagar a gasolina para ir trabalhar ou a comida para alimentar a minha família.”
O conselho votou por uma margem estreita, 4 a 3, para encerrar a cobertura dos medicamentos.
Wayne Fish, um administrador que votou contra o fim da cobertura, é funcionário público e trabalha no serviço de alimentação correcional. Ele disse que estava preocupado com a compensação.
“Essas são decisões difíceis”, disse ele. “Vemos a solvência do plano e assim por diante, mas também são vidas de pessoas. Não sei se há uma maneira de equilibrar isso.”
