As grandes seguradoras de saúde estão a trabalhar com uma empresa de dados pouco conhecida para aumentar os seus lucros, muitas vezes à custa de pacientes e médicos, de acordo com uma investigação do New York Times. Uma empresa apoiada por capital privado chamada MultiPlan ajudou a reduzir os pagamentos a prestadores de serviços médicos e a aumentar as contas dos pacientes, ao mesmo tempo que ganhou milhares de milhões de dólares em honorários para si e para as seguradoras.
Para investigar esta faceta amplamente oculta do setor de saúde, o The Times entrevistou mais de 100 pacientes, médicos, especialistas em cobrança, consultores de planos de saúde e ex-funcionários da MultiPlan, e revisou mais de 50.000 páginas de documentos, incluindo registros confidenciais tornados públicos por dois órgãos federais. agências. juízes após solicitações do Times.
Aqui estão cinco lições.
Quanto menor o pagamento aos médicos, maiores serão as tarifas para seguradoras e MultiPlan
Quando os pacientes consultam prestadores de serviços médicos fora das redes de seus planos, a UnitedHealthcare, a Cigna, a Aetna e outras seguradoras geralmente enviam faturas à MultiPlan para recomendar um valor de pagamento.
A MultiPlan e as seguradoras têm um incentivo poderoso para manter os pagamentos baixos porque suas taxas aumentam à medida que os pagamentos são reduzidos.
É assim que funciona.
A forma mais comum pela qual os americanos obtêm cobertura de saúde é através de um empregador que paga eles próprios os cuidados de saúde dos trabalhadores e utiliza uma companhia de seguros para administrar o plano. Os prestadores da rede do plano têm tarifas acordadas, mas os prestadores fora da rede muitas vezes têm de negociar os pagamentos.
Ao usar as recomendações econômicas da MultiPlan, as seguradoras dizem que estão economizando dinheiro para os empregadores. Mas as seguradoras e a MultiPlan também se beneficiam porque suas taxas geralmente são baseadas no tamanho da “poupança” ou “desconto” declarado – a diferença entre a fatura original e o valor efetivamente pago.
Em alguns casos, as seguradoras e a MultiPlan cobraram mais para processar um sinistro do que o prestador recebeu pelo tratamento do paciente.
A UnitedHealthcare, a maior seguradora dos EUA em receita, ganhou cerca de US$ 1 bilhão em taxas anualmente nos últimos anos com programas de poupança fora da rede, incluindo seu trabalho com a MultiPlan, de acordo com depoimentos jurídicos.
Pacientes podem ser atingidos por contas não pagas
Os pacientes viram suas contas aumentarem depois que suas seguradoras começaram a enviar sinistros à MultiPlan, à medida que os provedores cobravam deles saldos não pagos.
Alguns pacientes disseram que, como resultado, reduziram ou interromperam o tratamento a longo prazo. A situação pode ser especialmente difícil para pessoas que dependem de especialistas fora da rede, mesmo para tratamento de saúde mental ou abuso de substâncias.
Os pacientes têm recursos limitados. Se quiserem processar, normalmente devem primeiro concluir um processo de recurso administrativo e, mesmo que o caso avance, podem cobrar quantias relativamente modestas.
Os planos autofinanciados estão, em sua maioria, isentos de regulamentação estadual, e a agência federal responsável afirma ter apenas um investigador para cada 8.800 planos de saúde.
Alguns prestadores de serviços médicos enfrentam grandes cortes salariais
A MultiPlan e as seguradoras afirmam que estão a combater a sobrefacturação desenfreada de alguns médicos e hospitais, um problema crónico que a investigação associou ao aumento dos custos dos cuidados de saúde e que os reguladores estão a examinar. Mas os baixos pagamentos também pressionam os pequenos consultórios médicos.
Kelsey Toney, que oferece terapia comportamental para crianças com autismo na zona rural da Virgínia, viu seu salário ser reduzido pela metade para dois pacientes. Não cobrou os pais dessas crianças, mas disse que não aceitaria novos pacientes com seguro semelhante.
Outros provedores disseram que começaram a exigir que os pacientes paguem adiantado porque solicitar pagamentos de seguro mais elevados pode ser demorado, irritante e inútil.
Ex-funcionários da MultiPlan disseram que tinham um incentivo para definir valores excessivamente baixos: seus bônus estavam vinculados ao tamanho das reduções.
Os empregadores pagam taxas altas
As seguradoras apresentam o MultiPlan como uma forma de manter os custos baixos, mas alguns empregadores reclamaram de taxas altas e inesperadas.
Para uma empresa de transporte de Nova Jersey chamada New England Motor Freight, a UnitedHealthcare usou o MultiPlan para reduzir uma conta hospitalar de US$ 152.594 para US$ 7.879 e depois cobrou da empresa uma taxa de processamento de US$ 50.650.
Na área de Phoenix, os administradores que administram o plano de saúde de um sindicato de eletricistas ficaram surpresos ao saber que as taxas cobradas pela Cigna haviam aumentado de cerca de US$ 550 mil em 2016 para US$ 2,6 milhões em 2019, de acordo com uma ação movida posteriormente pelos administradores do sindicato.
Os empregadores que tentam verificar a exactidão dos encargos das seguradoras têm por vezes enfrentado dificuldades no acesso aos dados dos seus próprios empregados.
O capital privado joga em ambos os lados
Durante anos, as companhias de seguros culparam os hospitais e grupos médicos apoiados por capital privado por aumentarem as contas e tornarem os cuidados de saúde mais caros. Mas a MultiPlan também é apoiada por capital privado.
A receita anual da MultiPlan cresceu para cerca de US$ 1 bilhão graças à adoção de abordagens mais agressivas para cortar custos. Sua principal oferta é uma ferramenta baseada em algoritmo chamada Data iSight, que recomenda constantemente os pagamentos mais baixos aos médicos, normalmente resultando nas taxas de processamento mais altas.
A MultiPlan abriu o capital em 2020 e seus maiores acionistas incluem a empresa de private equity Hellman & Friedman e o fundo soberano do governo da Arábia Saudita, mostram documentos regulatórios.
